Klachtencommissie Huisartsenzorg Noord-Nederland

Gegevens van de indiener van de klacht
Voorletters (*)
U heeft uw voorletters niet ingevuld.
Tussenvoegsels
Achternaam (*)
U heeft uw achternaam niet ingevuld.
Geslacht (*)
U heeft geen keuze aangegeven.
Adres (*)
U heeft uw adres niet ingevuld.
Postcode (*)
U heeft uw postcode niet ingevuld.
Woonplaats (*)
U heeft uw woonplaats niet ingevuld.
Telefoonnummer 1 (*)
U heeft geen telefoonnummer ingevuld.
Telefoonnummer 2
Invalid Input
E-mailadres (*)
U heeft geen geldig e-mailadres ingevuld.
Gegevens over betrokken patiënt
Voorletters patiënt (*)
Wilt u svp deze gegevens invullen.
Tussenvoegsels patiënt
Achternaam patiënt (*)
Wilt u svp deze gegevens invullen.
Geslacht (*)
U heeft geen keuze aangegeven.
Geboortedatum patiënt (*)
Wilt u svp deze gegevens invullen.
Woonplaats patiënt (*)
Wilt u svp deze gegevens invullen.
Relatie indiener klacht tot patiënt (bijv. ouder, echtgenote) (*)
Wilt u svp deze gegevens invullen.
Aard van de klacht
De klacht heeft betrekking op (*)

U heeft nog geen keuze aangegeven.
Naam huisarts (*)
Wilt u svp deze gegevens invullen.
Praktijkplaats huisarts (*)
Wilt u svp deze gegevens invullen.
Huisartsenpost plaats (*)
Wilt u svp deze gegevens invullen.
Datum gebeurtenis (*)
Wilt u svp deze gegevens invullen.
Tijdstip gebeurtenis (*)
Wilt u svp deze gegevens invullen.
Klacht over (*)




U heeft nog geen keuze aangegeven.
Omschrijving van de klacht (*)
Wilt u svp deze gegevens invullen.